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颅颌面骨骼牵引术

2011-05-10      仁爱健康网       我很赞同(  

1.下颌骨牵引

(1)适应证

①一侧小面畸形(第一、二鳃弓综合征)。

②颞下颌关节强直伴发小颌或偏颌畸形。

③其他原因的小颌或偏颌畸形。

④牙槽嵴过低,义齿修复需要加高者。

⑤肿瘤切除或其他原因造成的下颌骨部分缺损。

(2)禁忌证

①局部有感染、炎症的患者。

②局部经过放射治疗的患者。

③肿瘤切除不彻底、可能复发的患者。

④年龄过大的患者。

⑤全身有急性感染、出血性疾病,严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍,不能耐受手术的患者。

(3)操作方法及程序

①麻醉 多采用经鼻腔气管内插管全麻。

②手术进路 根据牵引的部位选择口内或口外或口、内外联合切口。骨膜下分离,充分显露骨面。

③安置牵引器 根据需要选用合适的牵引器。骨钉钻孔的位置决定牵引器的位置和牵引的方向,还应避开牙囊,因此选择钉孔位置非常重要。钻孔时用盐水滴注冷却。钻孔完成后插入骨钉。如采用口内进路,要用一个套管经皮插入,以便钻孔和插入骨钉。自攻钉可以省略钻孔的步骤。最后连接牵引装置。

④切骨 最好将牵引器安置扭紧以后再做切骨。也可以把牵引器的外部连接部分取下来,截骨完成后重新安置在原来的位置上。用机械锯锯开下颌骨的上、下面和颊侧面骨皮质,舌侧面和下牙槽神经管暂时不动。插入并旋转骨刀使骨段分离。冲洗关闭伤口。

⑤牵引 下颌骨维持固定5~7d。然后以每日1mm的速度开始牵引。6岁以下的患儿可以考虑用每日1.5~2.0mm速度(每日3次,每次0.5mm或每日2次,每次1.0mm)牵引,以避免局部过早骨化。

⑥保持 牵引完成以后,牵引器原位保持8周。

⑦拆除牵引器 在拆除牵引器以前,要有X线片证实骨皮质形成和下颌再生部分的矿化。在局麻下,经口内切口拆除骨钉和牵引器。外置式牵引器可不需要麻醉,直接拆除。

(4)注意事项

①选择质量好的牵引器,以免中途故障,影响治疗。

②牵引的方向非常重要,手术前应精确设计,手术中准确选择骨钉的钻孔位置。

③低能量切骨,注意冷却,尽量保持切骨端的骨组织活力。

④尽量避免损伤牙胚。

2.上颌牵引

(1)适应证

①上颌骨发育不良。

②唇腭裂术后继发上颌或面中份后缩畸形。

(2)禁忌证

①口腔上颌窦炎症。

②全身急性感染、出血性疾病,严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍,不能耐受手术者。

③其他不适于择期手术者。

(3)操作方法和程序

①Guerrero和Bell内置式牵引技术

a.麻醉:经鼻腔插管、控制性低血压全麻。

b.腭部截骨:患者仰卧,安置Dingman拉钩,局部浸润麻醉。腭部黏骨膜切口,自一侧第一磨牙至对侧第一磨牙,呈马蹄形。向后掀起腭黏骨膜,显露全部硬腭,做倒“U”形切骨;待颧一上颌切骨完成后安置前后方向的牵引器。取出Ding-man拉钩。

c.上颌截骨:上颌前庭沟切口,切口长约15mm。自骨膜下向上分离至眶下和颧区,用直裂钻切骨。切骨设计依患者的临床情况而定。一般情况下,切骨线的位置应较高,平或高于眶下神经水平,向外侧将颧骨分为两半,并达到颧骨后面。向前略向下倾斜,以避免损伤鼻泪管,但应在梨状孔缘较高的位置。用弯骨刀做翼颌分离。以同样的方法做对侧切骨。注意保护上颌前部软组织蒂。将此软组织蒂拉向一侧,或在中线处做一小垂直切口,以便将软骨鼻中隔与后部骨性鼻中隔分离。将两把弯骨刀插入翼颌缝,撬动颧一上颌复合体,使其完全松动。

d.安置牵引器:将腭部黏骨膜复位缝合。在腭部安置一个前后方向的牵引器,用4枚螺钉经黏骨膜固定。两侧颧一上颌部各安置一个牵引器,其前部螺钉直接从口内固定,后上的螺钉须用神经外科套管针穿经皮肤固定。

e.牵引:牵引加力操作在口内进行。牵引的距离要比临床实际目标过矫20%,并保持Ⅲ类错 的弹性牵引,每日牵引20h。手术后3个月拆除牵引器。腭部的牵引器在牙齿平面控制上颌的前后移动,限制其上下移动。

安置牵引器要十分精确,以保证骨块正确的移动方向。即使很小的误差都会导致上颌骨垂直方向的偏斜。

②Molina牵引技术

a.术前正畸治疗:包括上颌骨骼和牙槽的横向扩张,排齐裂隙区恒切牙,在8~10岁时对明显牙槽裂患儿进行植骨修复。手术前1d,由正畸医师在腭部安置改良Quad-Helix固定矫形器。

b.麻醉:全麻下手术。

c.上颌切骨:双侧上颌前庭沟切口,长3~4cm。中间留有2 cm的黏膜桥。黏膜下分离,显露上颌骨前面;鼻底分离限于其外侧部分,鼻中隔基部保持完整。用裂钻在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨,保持上颌窦黏骨膜完整,以保证上颌骨血供。与常规正颌切骨不同,不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼颌联合分离。缝合黏膜切口。

d.上颌牵引:手术后第5天,用口内固定矫治器作为承力装置,以面弓支撑于额和颏部,开始牵引,牵引力约900g,牵引主要在夜间和部分白天进行,每日维持16~18h。牵引后8~10周。对上颌垂直高度不足的病例,应施加向前下方向的牵引力。

③ Polley和Figueroa颅骨固定支抗牵引技术

a.全麻。

b.利用牙列安置牵引承力装置。这一装置由固定牙弓夹板和连接在该夹板并伸出口外的牵引钩组成。

c.做高位Le Fort Ⅰ型截骨,分离翼颌联合并离断鼻中隔。

d.在手术中将外固定支架用螺钉经头皮固定于颅骨。

e.经过4~6d的潜伏期,开始上颌牵引,每日1~1.5mm。

f.固定保持2~3周。即原位保持牵引装置,但不做加力牵引。

g.最终保持4~6周。即改用面弓和弹性牵引,只在夜间维持牵引。

3.Chin和Toth内置式面中份牵引术

(1)适应证

①面中份骨发育不良。

②唇腭裂术后继发面中份后缩畸形。

③主要适用于4~6岁幼童。

(2)禁忌证

①口腔上颌窦炎症。

②全身有急性感染、出血性疾病,严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍,不能耐受手术患者。

③其他不适于择期手术者。

(3)操作方法和程序

①牵引设计 个体设计制作内置式牵引器。

②麻醉 全麻。

③Le Fort Ⅲ型截骨手术进路 标准冠状切口显露面中份和眶区。不一定需要经睑切口。冠状切口的两端通常要向下延伸至耳屏前,以充分暴露颧颞区。鼻部向下分离经鼻中隔顶部和鼻外侧软骨达鼻尖,便于鼻部植骨重建。眶内侧经内眦韧带后分离至泪沟,保留内眦韧带附着。眶外壁分离至眶下裂。骨膜下潜行分离眶下壁,以隧道形式连接眶内外壁的分离通道。

④Le Fort Ⅲ型截骨 首先进行颧部截骨。将颧骨垂直切开,分眶外缘为两半。向内侧切开眶外下壁至眶下裂。接着转向中部切骨。再一次复习CT片,确定筛板的位置。做鼻根部横行切骨。然后转向眶内经内眦韧带和鼻泪管后方切开眶内侧壁。再用6mm宽的骨刀经分离的软组织隧道切开眶下壁。最后经口内进路做翼颌分离。用Rowe Kiley钳轻柔摇动和牵拉面中份复合骨块,这一过程应仔细操作,避免对眶神经血管结构的过度或不必要的牵拉。

⑤安置牵引器 先用咬骨钳在颧骨切骨线的两侧各咬出一个沟,以便容纳牵引器的突出部分。牵引器的固位板以自行固位的方式就位。固定螺钉仅起定位作用,而不是承力。牵引器安置好以后,用11号尖刀经皮刺入,形成加力杆的通道。经皮插入加力杆。扭动螺旋,以检验牵引器是否稳定。

⑥关闭伤口 用抗生素溶液冲洗伤口。将冠状皮瓣复位。分两层缝合关闭伤口。

⑦牵引 术后继续牵引3~6d。每次牵引0.5mm,每日牵引4~6次,达到预先设计的位置为止。

(4)注意事项

①手术前做二维CT冠状面扫描,以便确定筛板的位置,在一些综合征儿童,筛板的位置常常较低,在这种情况下,鼻根点的切骨位置也应下移,以免损伤硬脑膜。

②在有过颅面外科手术史的病例,手术区可能有骨缺损,手术中应仔细分离,以免穿破脑膜。

③颞部的分离层面应深达颞深筋膜,使眶外缘和颧部的软组织封套层充分松解。向前分离至上颌区并和缓地牵拉软组织,以减少对面中份前移的阻力。

4.外置式中位牵引

(1)适应证

同“Chin和Toth内置式面中份牵引术”。

(2)禁忌证

同“Chin和Toth内置式面中份牵引术”。

(3)操作方法和程序

①牵引装置 由面弓、骨牵引钩和正畸用的橡皮圈组成。

②麻醉 手术采用经口腔插管全麻。

③手术进路

a.标准冠状切口:其两侧向下延伸至耳屏前面。在帽状腱膜下分离。距眶上缘约2cm切开骨膜,分离至眶缘,用小骨刀切除眶上孔骨质,松解眶上神经血管束。在颞部,分离层面应深达颞深筋膜,并沿颧弓的内侧缘切开骨膜,这样便于软组织瓣掀离眶外缘和颧骨,并保护面神经不受损伤。向前分离软组织瓣至上颌骨表面并轻柔地牵拉,以减少对面中份前移的阻力。在两眶之间,皮瓣向下分离至鼻骨远侧点,鼻中隔和鼻上部软骨。向眶内分离至鼻泪沟,不剥离内眦韧带,经内眦韧带和鼻泪沟后分离成隧道。在眶的外侧半分离显露眶下裂。

b.附加下睑缘切口:分离显露眶下缘和眶下壁,连接眶内侧壁的分离隧道。若软组织瓣分离松解充分,可以不做下睑切口。

c.口内上颌前庭沟切口:健侧自尖牙至第一磨牙的远中;裂侧自裂缘至同侧第一磨牙的远中。如做同期牙槽植骨,切口则改在裂缘和牙龈缘。前部显露两侧梨状孔缘,后部分离至翼颌联合。

d.截骨 依次截开各处骨骼联系:Ⅰ.用裂钻或来复锯在颧额缝处横行截断颧骨额突;Ⅱ.用裂钻或来复锯垂直向下截开外侧颧骨;Ⅲ.用裂钻或摆动锯切开眶外侧壁和眶下壁的外侧部分至眶下裂;Ⅳ.经下睑缘切口,用窄而锋锐的小骨刀,于冠状方向,距眶下缘约8mm切开眶下壁;Ⅴ.自眶外侧壁切骨线向下,用骨刀切开上颌窦后外侧壁达颧骨牙槽嵴平面;Ⅵ.按上述顺序做对侧颧眶部切骨;Ⅶ.用裂钻切开鼻额缝和额上颌缝,用小骨刀沿内眦韧带和鼻泪沟后方切开内下壁;Ⅷ.用窄骨刀自鼻额缝向鼻后棘(硬软腭交界处)的方向切开筛骨垂直板和犁骨;Ⅸ.转向口内截骨,自上颌窦后外侧壁截骨线的下端,Le FortⅠ型截骨水平向后,用骨刀水平切开上颌窦后外侧一小段骨壁,达翼颌联合;Ⅹ.用弯骨刀切开翼颌联合。至此,完成整个Le Fort Ⅲ型截骨。

e.松动面骨 双手示、中两指抵住腭部,向前方扳拉上颌,以松动翼颌联合的组织连接。并用骨凿撬动整个面中份骨。

f.安置骨内牵拉钧 用粗裂钻在两侧梨状孔缘钻孔,钻孔位置在梨状孔的侧缘,距梨状孔缘约5mm。经双侧鼻孔安置骨内牵拉钩。

g.缝合 生理盐水冲洗伤口;间断缝合关闭口腔切口、冠状切口和下睑切口。

h.牵引 手术后第3天用连接于面弓和骨牵引钩的正畸橡皮圈进行牵引。

i.保持 牵引至预定位置后,用较小的力量保持牵引8周。

(4)注意事项

本手术对截骨技术的要求是切骨要完全。由于用额、颏部作为支抗,局部的皮肤和软组织不能承受过大的压力,因此牵引力不宜太大;如果切骨不完全,会出现牵动困难,骨块达不到理想的位置。

 

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